【例】山田花子

【例】やまだはなこ

どちらかを選択してください。

【例】1980年6月12日

【例】992-0052※半角数字

【例】山形県尾花沢市上町6丁目1-16

【例】パレットスクエア201

（再度入力）

ハイフン等で区切らず入力してください

※毎月1日または16日のご入会となります。

希望時間を記述してください[例]14時～15時頃